BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDAN PADA NY.”I”
GI P00000 HAMIL 38
MINGGUA/T/H INPARTU KALA I FASE LATEN DENGAN
LETAK LINTANG
Tempat pengkajian :
BPS Bidan Ida, Amd. keb
Tanggal/Waktu pengkajian : 23 April
2015/16.30 WIB
Nama pengkaji :
Nur Hamiyatul Hasanah
I.
PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama
:
Ny.”I” Nama
suami : Tn. “A”
Umur :
24 Th Umur :30 Th
Suku
:Jawa
Suku : Jawa
Agama :
Islam Agama : Islam
Pendidiikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan
: IRT Pekerjaan :
wiraswasta
Alamat
: Sarmidi mangun sarkowo
Kec
Bugul
2. Keluhan Utama
ibu mengatakan nyeri di perut sebelah kiri dan terasa gerakan janin
disebelah kanan dan mulas sejak pukul 20.00 (22-04-2015) mengeluarkan lendir becampur darah pukul 20.00 (22-04-2015). Ibu datang kebidan pukul 16.30 WIB
3. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu
mengatakan hamil anak pertama dengan usia kehamilan 9 bulan, mengeluh mengeluarkan lendir, ibu mengalami nyeri tekan di perut
sebelah kiri dan terasa gerakan janin disebelah kanan . Saat ini ibu tidak sedang menderita penyakit
darah tinggi, kencing manis, jantung, ginjal, kurang darah, batuk darah,
penyakit kuning, maupun penyakit menular seksual seperti HIV/AIDS, dan ibu
tidak mempunyai alergi obat apapun.
4. Riwayat
kesehatan dahulu
Ibu mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah
menderita penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung, ginjal, kurang darah,
batuk darah, penyakit kuning, maupun penyakit menular seksual seperti HIV/AIDS,
dan ibu tidak mempunyai alergi obat apapun
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu
mengatakan bahwa didalam keluarganya maupun suaminya tidak ada yang menderita penyakit darah tinggi, kencing manis,
jantung, ginjal, kurang darah, batuk darah, penyakit kuning, penyakit menular
seksual seperti HIV/AIDS, dan tidak ada riwayat keturunan kembar didalam
keluarganya
6. Riwayat Menstruasi
menarche : ± 14 tahun
Siklus
: ± 28 hari
Lamanya
: ± 7 hari teratur
Banyakanya
: ± 2x ganti pembalut/hari
Sifat
darah
: encer
Warna :
Merah
Bau :
Anyir
Keputihan :
tidak ada
Dismenorrhoe : Kadang – kadang
HPHT : 30-07-2014
7. Riwayat obstetri
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Anak
|
nifas
|
laktasi
|
|||||||||||
|
Ke
|
UK
|
komp
|
Jenis
|
Tempat
|
Penolong
|
komp
|
JK
|
PB/BB
|
H/M
|
T/G
|
Usia
|
lama
|
komp
|
Lama
|
komp
|
|
Hamil
ini
|
|||||||||||||||
8. riwayat kehamilan sekarang
|
TM
|
Keluhan
|
Tempat
periksa
|
Pemeriksa
|
frekuensi
|
Konseling
|
Terapi
|
|
I
|
Mual
|
BPS
|
Bidan
|
2x
|
1. Makan sedikit tapi
sering
2. Gizi seimbang
3. Istirahat cukup
|
B6+BC
|
|
II
|
Tidak ada
keluhan
|
BPS
|
Bidan
|
1x
|
Jelaskan
Tanda bahaya kehamilan
|
Fe+Kalk+Vit
C
|
|
III
|
1.
Keluar lendir becampur darah darikemaluan
|
BPS
|
Bidan
|
1x
|
Jelaskan
tanda-tanda inpartu
|
Tidak ada
|
9. Riwayat KB
Ibu
mengatakan belum pernah menggunakan KB apapun, karena menginginkan kehamilan
ini, dan setelah nifas ini ibu ingin menggunakan KB suntik 3 bulan
10. Riwayat pernikahan
Usia
menikah :
23 tahun
Pernikahan
ke :
1
Lama
menikah : 1
tahun
Status
pernikahan : sah
11. pola kebiasaan sehari-hari
|
No
|
Kegiatan
|
Saathamil
|
Saat inpartu
|
|
1
|
Pola nutrisi
|
||
|
|
Makanan
|
||
|
|
Frekuensi
|
3 x/hari
|
1x
|
|
|
Jenis
|
Nasi, sayur, lauk
|
Roti
|
|
|
Porsi
|
Sedang
|
1 potong
|
|
|
Pantangan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
|
Minuman
|
|
|
|
|
Frekuensi
|
7 gelas/hari
|
2 gelas
|
|
|
Jenis
|
Air putih,teh,kopi
|
Air putih dan the
|
|
|
Porsi
|
1 gelas
|
1 gelas
|
|
|
Pantangan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
2
|
Pola eleminasi
|
||
|
|
BAB
|
|
|
|
|
Frekuensi
|
1x/hari
|
tidak ada
|
|
|
Warna
|
Kuning
|
tidak ada
|
|
|
Konsistensi
|
Lembek
|
tidak ada
|
|
|
Bau
|
Khas
|
tidak ada
|
|
|
BAK
|
|
|
|
|
Frekuensi
|
4x/hari
|
2x
|
|
|
Warna
|
Kuning jernih
|
Kuning jernih
|
|
|
Konsistensi
|
Cair
|
Cair
|
|
|
Bau
|
Amoniak
|
Amoniak
|
|
3
|
Pola istirahat
|
||
|
|
Tidur siang
|
|
|
|
|
Lama
|
1 jam/hari
|
tidak tidur
|
|
|
Tidur malam
|
|
|
|
|
Lama
|
6-7 jam/hari
|
tidak ada
|
|
4
|
Personal hygiene
|
||
|
|
Mandi
|
2 x/hari
|
tidak ada
|
|
|
Ganti pakaian
|
2 x/hari
|
tidak ada
|
|
|
Gosok gigi
|
2 x/hari
|
tidak ada
|
|
|
Keramas
|
3 x/seminggu
|
tidak ada
|
|
5
|
Pola seksual
|
1x/minggu
|
tidak ada
|
|
6
|
Alergi obat
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
7
|
Pola kebiasaan
|
|
|
|
|
Merokok
|
Tidak pernah
|
Tidak pernah
|
|
|
Miras
|
Tidak pernah
|
Tidak pernah
|
|
|
Jamu
|
Tidak pernah
|
Tidak pernah
|
12. Riwayat psikososial
Ibu
merasa senang dengan kehamilannya, hubungan ibudengan suami dan keluarga baik,
ibu berkomunikasi sehari-hari menggunkan bahasa jawa, semua keluarga mendukung
kehamilan ini, suami bertindak sebagai pencari nafkah dan pengambil keputusan
didalam keluarganya
13. Riwayat Sosial Budaya
Selama
hamil tidak ada pantangan dalam jenis makanan/minuman, ibu tidak pernah minum
jamu dan tidak pernah merokok
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70
mmHg
Nadi : 88x/mnt
Pernafasan :
20x/mnt
Suhu : 36,50C
BB sebelum hamil : 54 kg
BB sekarang : 61 kg
TB : 146 cm
LILA :29cm
HPL : 7-5-2015
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Simetris,
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, rambut bersih, tidakberketombe
Wajah : Tidak pucat
dan tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
Mata : Simetris, kongjungtiva merah muda , seklera
putih, tidak ada odema palpebra
Hidung : Tidak ada polip,
tidak ada secret, tidak ada serumen, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : Simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi,
tidak ada tonsillitis, tidak ada ginggivitis
Telinga : Simetris,
ada lubang telinga, tidak ada serumen, tidak ada secret
Leher : Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran vena
jugularis
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada whesing, tidak ada ronkhi
Payudara : Simetris,
payudara menggantung, putting menonjol, tidak adanyeri tekan,tidak ada benjolan, ada
hiperpigmentasi areola mammae,
colostrum sudah keluar
Abdomen : Bentuk abdomen melintang, tidak ada bekas SC,
terdapat linea alba, linea nigra, terdapat striae gravidarum livida, dan striae
albican
Leopold
I : TFU 3 jari di atas pusat (30
cm)
Leopold II : kiri teraba bulat , keras melenting (
kepala )
Kanan
teraba kurang bulat , lunak , kurang melenting
(
bokong )
Leopold III : tidak
teraba kepala maupun bokong (kosong)
TBJ : tidak
terkaji
Auskulatasi DJJ :
152x/menit
HIS : 2x10’x30’’
Ekstremitas Atas :
simetris, tidak oedem
Ekstremitas Bawah : simetris, tidak oedem, tidak ada
varises, reflek patella +
Genetalia : vulva
dan vagina tidak odema,tidak ada varises,tidak ada bekas jahitan,tidak ada
kondiloma talata dan kondiloma akuminata, terdapat lendir becampur darah.
Pemeriksaan dalam(16.30 WIB) : portio kaku, eff 25%, ketuban utuh,
pembukaan 2 cm,.
Anus : Tidak ada hemoroid
2.
Pemeriksaan penunjang
Tidak ada
II.
INTERPRETASI DATA DASAR
DS : ibu
mengatakan hamil anak pertama dengan usia kehamilan 9 bulan dan mengeluh mengeluarkan lendir dan mengalami nyeri di perut sebelah
kiri dan terasa gerakan janin disebelah kanan
DO : Keadaan
umum : Baik
Kesadaran :
Composmentis
Tanda
tanda
vital : TD :
110/70 mmHg
S :
36,5
N :
88x/menit
RR :
20x/menit
Payudara : Simetris,
payudara menggantung, putting menonjol, tidak adanyeri tekan,tidak ada benjolan, ada
hiperpigmentasi areola mammae,
colostrum sudah keluar
Abdomen : Bentuk abdomen melintang, tidak ada bekas SC,
terdapat linea alba, linea nigra, terdapat striae gravidarum livida, dan striae
albican
Leopold
I : TFU 3 jari di atas pusat (30
cm)
Leopold II : kiri teraba bulat , keras melenting (
kepala )
Kanan
teraba kurang bulat , lunak , kurang melenting
( bokong
)
Leopold III : tidak
teraba kepala maupun bokong (kosong)
TBJ : tidak
terkaji
Auskulatasi DJJ :
152x/menit
HIS : 2x10’x30’’
Ekstremitas Atas :
simetris, tidak oedem
Ekstremitas Bawah : simetris, tidak oedem, tidak ada
varises, reflek patella +
Genetalia : vulva
dan vagina tidak odema,tidak ada varises,tidak ada bekas jahitan,tidak ada
kondiloma talata dan kondiloma akuminata, terdapat lendir becampur darah.
Pemeriksaan dalam(16.30 WIB) : portio kaku, eff 25%, ketuban utuh,
pembukaan 2 cm,.
Anus : Tidak ada hemoroid
DX
: Ny.”I” GI P0000 hamil 38 minggu A/T/H/
Inpartu kala I fase laten dengan Letak Lintang
III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Tidak ada
V.
INTERVENSI
1. Jelaskan hasil pemeriksaan dan kondisi ibu
R/ ibu
mengetahui tentang keadaannya, dan lebih kooperatif
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan pada ibu
R/ ibuakan
mengerti sehingga mau bekerja sama dengan petugas kesehatan dalam melakukan
tindakan pengobatan/pemulihan utamanya dalam hal tindakan.
3. Minta persetujuan ibu dan keluarga
tentang tindakan yang akan dilakukan
R/ Mempermudah
saat rujukan agar ibu dan keluarga lebih kooperatif untuk tindakan rujukan.
4.
Siapkan rujukan
R/ ibu segera mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
ibu
5.kolaborasi
dengan dr SpOG
R/ pasien segera ditangani oleh tenaga ahli/spesialis
obstetric gynekologi
VI. IMPLEMENTASI
1.
Menjelaskan hasil pemeriksaaan pada ibu bahwa ibu mengalami
kehamilan dengan letak lintang dan tidak bisa dilakukan persalinan secara
normal, keadaan ibu dan janin baik dengan hasil pemeriksaan yaitu:
Tanda tanda
vital : TD :
110/70 mmHg
S :
36,5
N :
88x/menit
RR :
20x/menit
DJJ : 152x/menit
2. Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan pada ibu yaitu:
Bahwa ibu akan dirujuk kerumah sakit karena mengalami
kehamilan dengan letak lintang dan tidak bisa dilakukan persalinan secara
normal
3. minta persetujuan ibu dan
keluarga dengan menandatangani surat pernyataan pesetujuan tindakan yang akan
dilakukan
4. menyiapkan rujukan dengan BAKSOKU
5. lakukan kolaborasi dengan dr SpOG
VII. EVALUASI
S : ibu
mengerti tentang keadaannya
O : Ibu bersedia dilakukan rujukan
A
: Ny.”I” GI P0000 hamil 38 minggu A/T/H/
Inpartu kala I fase laten dengan Letak Lintang
P
: 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu hamil dengan letak
lintang dan tidak bisa dilakukan persalinan pervaginam
2. memberitahu ibu bahwa akan
dirujuk
3. mempersiapkan rujukan
4. kolaborasi dengan Rumah Sakit
terdekat atau dr.SPoG
5.menemani ibu saat di rujuk
Tidak ada komentar:
Posting Komentar