TUGAS KELOMPOK

DOKUMENTASI KEBIDANAN

PADA NY. “S” P₃₀₀₀₃  2 MINGGU POST SC

DENGAN SUSPECT PERITONITIS

DISUSUN OLEH :

QIBTYATUL BAHRIYAH  (13.01.0239)

AKADEMI KEBIDANAN DHARMA PRAJA 

BONDOWOSO

2015

ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. “S” P₃₀₀₀₃  2 MINGGU POST SC

DENGAN SUSPECT PERITONITIS

Tempat Pengkajian                              : BPS. Husnul Hotimah

Tanggal dan Waktu pengkajian          : 16 Maret 2011/ 08.00 WIB

Pengkajian                                           : Qibtyatul Bahriyah

I.     PENGUMPULAN DATA

A.      Data Subyektif

1.      Biodata

Ibu                                                           Suami

Nama                    : Ny. “S”                     Nama               : Tn. “A”

Usia                      : 35 tahun                    Usia                 : 36 tahun

Agama                  : Islam                         Agama             : Islam

Suku                     : Jawa                          Suku                : Jawa

Pendidikan           : SMA                         Pendidikan      : S1

Pekerjaan              : IRT                            Pekerjaan         : PNS

Alamat                 : Jln. Dharma Wangsa Agung No. 24 Bondowoso

2.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan telah melahirkan secara operasi pada tanggal 2 Maret 2011 dan merasa nyeri di perut bagian bawah, mengalami letih, kurang tidur, tidak lancar berkemih, kehilangan nafsu makan, mual/ muntah dan panas. Ibu juga mengatakan merasa sakit pada bekas luka jahitan operasi.

3.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit apa pun, seperti penyakit kencing manis, darah tinggi, batuk darah, penyakit kuning, jantung, ginjal, asma serta penyakit menular seksual. Dan ibu tidak mempunyai alergi terhadap obat tertentu.

4.      Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit apa pun seperti penyakit kencing manis, darah tinggi, batuk darah, penyakit kuning, jantung, ginjal asma serta penyakit menular seksual.

5.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan di dalam keluarganya maupun suami tidak ada yang menderita penyakit kencing manis, darah tinggi, batuk darah, penyakit kuning, jantung, ginjal, asma serta penyakit menular seksual dan tidak ada riwayat keturunan kembar.

6.      Riwayat Menstruasi

Haid pertama (menarche)             : 14 tahun

Siklus haid                                   : 28 hari

Lama haid                                    : 7 hari

Banyaknya                                   : 2 kali ganti pembalut per hari.

Warna                                           : Merah tua dan encer

Keputihan                                                : Ada, setelah menstruasi

Nyeri haid                                                : Hari pertama dan kedua menstruasi

HPHT                                           : 24 Juni 2010

7.      Riwayat Obstetri

Kehamilan

Persalinan

Anak

Nifas

Laktasi

Ke

UK

Komp

Jenis Persln

Temp Persln

Peno- long

Komp

JK

PB/ BB

H/ M

T/G

Usia

Lama

Komp

Lama

Komp

I

9 bln

-

Spontan

BPS

Bidan

-

PR

3200gr/ 50 cm

H

T

6 th

40 hr

-

1 th

-

II

9 bln

-

Spontan

BPS

Bidan

-

LK

3300gr/ 50cm

H

T

3th

40 hr

-

1,5 th

-

III

35 mg

Lintang

SC

RS

Dokter

KPD

LK

2700gr/ 48 cm

H

T

14 hr

Saat ini

8.      Riwayat Nifas Sekarang

Ibu mengatakan saat ini merasa sakit pada bekas luka jahitan operasi, mengeluarkan cairan dari kemaluannya berbau busuk, payudara ibu dalam keadaan baik, sudah mengeluarkan ASI dan tidak ada pembengkakan pada payudara. Ibu mengatakan menyusui secara ekslusif.

9.      Riwayat KB

Ibu mengatakan setelah menikah tidak menggunakan KB apapun karena menginginkan kehamilan yang pertama, setelah kelahiran anak pertama ibu menggunakan KB pil selama 2 tahun. Kemudian ibu berhenti menggunakan KB karena menginginkan anak kedua, setelah kelahiran anak ke dua ibu menggunakan KB suntik 3 bulan selama 2 tahun, kemudian ibu berhenti menggunakan KB suntik karena menginginkan kehamilan ini. Dan ibu mengatakan setelah kelahiran bayinya akan menggunakan KB implant.

10.  Riwayat Perkawinan

Pertama kali menikah       : 28 tahun

Lama menikah                  : 7 tahun

Status menikah                             : Menikah dan merupakan istri pertama dari 1 kali pernikahan.

11.  Pola Kebiasaan Sehari-hari

No.	Kebiasaan Sehari-hari	Selama Hamil	Saat Nifas
1.	Nutrisi −     Jenis makanan −     Pola makan −     Nafsu makan −     Porsi sedang −     Minum −     Pantangan makanan −     Alergi makanan	−       −     Nasi, sayur, lauk, buah 4x/hari Baik Sedang 8 gelas air putih/ hari Protein hewani (telur, daging, ikan laut) Tidak ada	−     Nasi, sayur, lauk −     3x/hari −     Baik −     Sedang −     5 gelas air putih/ hari −     Protein hewani (telur, daging, ikan laut) −     Tidak ada −
2.	Eliminasi BAK −     Frekuensi −     Warna −     Bau BAB −     Frekuensi −     Konsistensi −     Bau	−       −       −     8 kali/ hari −     Kuning −     Amoniak −     1x/ hari −     Padat −     Khas −	−       −       −     2 kali/ hari −     Kuning −     Amoniak −     1x/ hari −     Cair −     Khas −
3.	Istirahat −     Siang −     Malam	−       −     2 jam/hari −     7 jam/hari	−       −     1 jam/hari −     4-5 jam/hari
4.	Personal Hygiene −     Mandi −     Gosok gigi −     Potong kuku −     Keramas −     Ganti CD −     Pembalut −     Tempat mandi+BAB	−       −     2x/hari −     3x/hari −     1x/minggu −     1x/hari −     3x/hari −     - −     Kamar mandi	−       −     2x/hari −     3x/hari −     1x/minggu −     1x/hari −     2x/hari −     2x/hari −     Kamar mandi
5.	Pola Seksual	−     1x/minggu	−     Masih belum melakukan hubungan seksual
6.	Kebiasaan −     Miras −     Merokok −     Jamu	−       −     Tidak −     Tidak −     Tidak	−     Tidak −     Tidak −     Tidak

12.  Riwayat Psikososial

Ibu mengatakan komunikasi dengan suami, keluarga dan tetangga sekitar baik. Kelahiran bayinya sangat diinginkan oleh ibu, suami dan keluarga. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami. Tidak ada mitos yang dapat mengganggu nifasnya.

B.       Data Objektif

1.    Pemeriksaan Umum

KU                                      : Lemah

Kesadaran                           : Composmentis

BB                                      : 58 kg

TB                                       : 160 cm

TTV                                    : TD     : 140/90 mmHg

                                            : N       : 88x/ menit

                                            : S        : 38 ⁰C

                                            : RR     : 20x/ menit

HPL                                    : 4 Maret 2011

2.    Pemeriksaan Fisik

Kepala        : Rambut tidak rontok, kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak ada benjolan.

Muka          : Tidak ada cloasma gravidarum , pucat, tidak odema

Mata           : Simetris, sklera putih, konjungtiva pucat, palpebra tidak oedema.

Hidung       : Lubang simetris, tidak ada serumen, tidak ada polip, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Gilut           : Simetris, bibir lembab, warna bibir merah muda, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak ada ginggivitis, tidak ada tonsilitis, tidak ada baselack.

Telinga       : Simetris, tidak ada secret dan pendengaran baik.

Leher          : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Dada          : Tidak ada retraksi dada, denyut jantung reguler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

Payudara    : Simetris, bersih, puting susu menonjol, bentuk payudara menggantung, tidak ada retraksi payudara, terdapat tuberkulum montgomery, ada hiperpigmentasi areola, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, ASI keluar kanan dan kiri.

Abdomen   : Pusat datar, ada striae albican, tidak ada striae livida, ada bekas luka operasi sesar (vertical) yang infeksi (kemerahan & berbau), kandung kemih kosong, terdapat nyeri pada bekas luka operasi, TFU tidak teraba, UC baik.

Ekstremitas Atas      : Simetris, tidak oedema

Ekstremitas Bawah  : Simetris, tidak oedema, tidak ada varises, reflek patella positif, tidak ada human sign

Genetalia    : Vulva/vagina, tidak oedema, tidak varises, tidak ada ruptur perineum, tidak nyeri, lochea purulenta.

3.    Pemeriksaan Penunjang

HB      : 8 gr%

II.     INTERPRESTASI DATA

Ds       : Ibu mengatakan merasa nyeri di perut bagian bawah, mengalami letih, kurang tidur, nyeri perut jika beraktivitas, tidak lancar berkemih, kehilangan nafsu makan, mual/ muntah dan demam tinggi. Ibu juga mengatakan merasa sakit pada bekas luka jahitan operasi sesar

Do       :

KU                                      : Lemah

Kesadaran                           : Composmentis

TTV                                    : TD     : 140/90 mmHg

                                            : N       : 88x/ menit

                                            : S        : 38 ⁰C

                                            : RR     : 20x/ menit

Payudara    : Simetris, bersih, puting susu menonjol, bentuk payudara menggantung, tidak ada retraksi payudara, terdapat tuberkulum montgomery, ada hiperpigmentasi areola, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, ASI keluar kanan dan kiri.

Abdomen   : Pusat datar, ada striae albican, tidak ada striae livida, ada bekas luka operasi sesar (vertical) yang infeksi (kemerahan & berbau), kandung kemih kosong, terdapat nyeri pada bekas luka operasi, TFU tidak teraba, UC baik.

Genetalia    : Vulva/vagina, tidak oedema, tidak varises, tidak ada ruptur perineum, tidak nyeri, lochea purulenta.

Pemeriksaan Penunjang

HB      : 8 gr%

Dx       : Ny. “S” P₃₀₀₀₃ 2 minggu post SC dengan suspect peritonitis

III.     IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

−          Abses

−          Sepsis

−          Mati

IV.     IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

1.         Mandiri :

Infus NaCl atau Ringer Laktat 20 tpm

Antibiotik (Ampisilin 1g IV)

2.         Kolaborasi dengan tim medis dan dokter Sp.OG

3.         Rujukan :

Rujukan pasien ke RS dengan menggunakan BAKSOKUDA

V.     INTERVENSI

Waktu : 08.15

1.    Jelaskan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

R/ Persamaan persepsi antara pasien dan bidan akan memudahkan tindakan yang akan dilakukan sehingga ibu tenang.

2.    Jelaskan pada ibu dan keluarga bahwa ibu akan dilakukan tindakan pemasangan infus.

R/ Pertolongan pertama untuk memperbaiki keadaan ibu.

3.    Berikan suppot mental pada ibu dengan cara memotivasi ibu untuk tetap tenang dan tidak merasa cemas.

R/ Memberikan dukungan psikologis pada ibu.

4.    Beritahu ibu dan keluarga bahwa ibu harus dirujuk agar dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

R/ Ibu mendapat penanganan & pemantauan khusus dari tim ahli.

5.    Lakukan kolaborasi dengan tim medis dan dokter Sp.OG

R/ Pemberian terapi antibiotic untuk ibu.

6.    Lakukan rujukan dengan BAKSOKUDA

R/ Agar pasien mendapatkan pertolongan secara tepat pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih baik, sehingga jiwanya dapat terselamatkan.

VI.     IMPLEMENTASI

Waktu : 08.15

1.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami tanda gejala infeksi pada bagian perut yang di tandai dengan nyeri tekan perut bagian bawah, mual, demam  dan  membutuhkan penanganan yang tepat.

TTV       : TD     : 140/90 mmHg                       S          : 38 ⁰C

                        : RR     : 20x/ menit                             N         : 88x/ menit

2.    Memberitahu pada ibu dan keluarga bahwa ibu akan dilakukan tindakan pemasangan infus sebagai pertolongan pertama untuk menstabilkan keadaan ibu.

3.    Memberikan suppot mental pada ibu dengan cara memotivasi ibu untuk tetap tenang dan tidak merasa cemas sebagai bentuk dukungan psikologis pada ibu.

4.    Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu harus dirujuk agar dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut sehingga ibu mendapat penanganan & pemantauan khusus dari tim ahli.

5.    Melakukan kolaborasi dengan tim medis dan dokter Sp.OG dalam pemberian terapi antibiotic untuk ibu.

6.    Melakukan rujukan dengan BAKSOKUDA agar pasien mendapatkan pertolongan secara tepat pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih baik, sehingga jiwanya dapat terselamatkan.

VII.     EVALUASI

Tanggal       : 16 Maret 2011

Waktu         : 08.30 WIB

S                 : Ibu mengerti dan paham penjelasan yang telah disampaikan bidan.

O                : Ditandai dengan ibu mampu mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan.

A                : Ny. “S” P₃₀₀₀₃ 2 minggu post SC dengan suspect peritonitis

P                 :

1.    Memberikan motivasi pada ibu.

2.    Memberikan infom consent kepada ibu tentang persetujuan rujukan.

3.    Melakukan persiapan rujukan dan mengantar ibu ke tempat rujukan

4.    Pelaksanaan rujukan dengan menggunakan BAKSOKUDA

5.    Kolaborasi dengan  tim medis dan dokter Sp.OG